Κοκκύτης

Ο κοκκύτης είναι οξεία μικροβιακή λοίμωξη του αναπνευστικού συστήματος, οφείλεται στον αιμόφιλο του κοκκύτη (Bordetella pertussis) που είναι αρνητικό κατά Gram βακτηρίδιο 1,2,3,4,5.

Διακρίνονται 3 στάδια της νόσου:

Το πρόδρομο ή καταρροϊκό που διαρκεί 1-2 εβδομάδες κατά τις οποίες ο ασθενής έχει καταρροϊκά φαινόμενα και άτυπο ερεθιστικό ξηρό βήχα αρχικά νυκτερινό.

Το παροξυσμικό που διαρκεί 1-6 εβδομάδες και ο βήχας γίνεται προοδευτικά εντονότερος, επέρχεται κατά παροξυσμούς και παίρνει σπασμωδικό (κοκκυτικό) χαρακτήρα. Οι παροξυσμοί του βήχα φθάνουν κατά μέσο όρο τους 15 το 24ωρο. Χαρακτηριστικά μετά από βαθιά εισπνοή επέρχονται κατά την ίδια εκπνοή πολλές βηχικές ώσεις, τις οποίες ακολουθεί βαθιά, ηχηρή, συριγμώδης εισπνοή (εισπνευστικός συριγμός). Ο παροξυσμός περιλαμβάνει επεισόδια βήχα που διαδέχονται το ένα το άλλο με αυξανόμενη ένταση που συχνά τελειώνουν με εμετό. Στην αιχμή των παροξυσμών του βήχα προκαλείται άπνοια που οδηγεί σε κυάνωση η οποία παρέρχεται μετά από εισπνευστικό συριγμό.

Το στάδιο της αποδρομής που διαρκεί 2-3 εβδομάδες και οι παροξυσμοί γίνονται ηπιότεροι και αραιότεροι και τελικά σταματούν. Ο πυρετός κατά τη διάρκεια της νόσου όταν υπάρχει είναι συνήθως ήπιος 1,2,3,4,5.

Επιπλοκές

Είναι συχνότερες στα βρέφη και εξασθενημένα παιδιά και αφορούν κυρίως το αναπνευστικό και το ΚΝΣ. Η συχνότερη επιπλοκή είναι η δευτεροπαθής πνευμονία η οποία αποτελεί και τη συχνότερη αιτία θανάτου. Στις ΗΠΑ η επίπτωση της πνευμονίας είναι 11,8% σε βρέφη ηλικίας <6 μηνών1. Η κοκκυτική εγκεφαλοπάθεια είναι βαρύτατη επιπλοκή προσβάλλει κυρίως βρέφη και κλινικά προβάλει με σπασμούς, αταξία, εστιακά νευρολογικά συμπτώματα και κώμα. Συμβαίνει σε ποσοστό 0,1% των βρεφών <6 μηνών στις ΗΠΑ1.Άλλες λιγότερο σοβαρές επιπλοκές του κοκκύτη περιλαμβάνουν μέση ωτίτιδα, ανορεξία και αφυδάτωση. Τέλος λόγω της αυξημένης πίεσης δημιουργούνται κήλες, ρινικές επιστάξεις, πρόπτωση του ορθού και πνευμοθώρακας1.Η θνητότητα στις ΗΠΑ ανέρχεται σε 0,2% (90% των θανάτων αφορούσαν βρέφη ηλικίας <6 μηνών που δεν είχαν ολοκληρώσει τη βασική σειρά εμβολιασμού) 1. Κατά το έτος 2009 καταγράφηκαν παγκοσμίως 106.207 θάνατοι (ποσοστό εμβολιαστικής κάλυψης με DTP3 82%)6.

Επιδημιολογία

Ο κοκκύτης ενδημεί σε όλο τον κόσμο και είναι σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας. Τα τελευταία χρόνια παγκοσμίως συμβαίνουν 50.000.000 περιπτώσεις κάθε χρόνο και 300.000 θάνατοι (7). Η θνησιμότητα στα παιδιά στα αναπτυσσόμενα κράτη φθάνει το 4% (7). Τα νεογνά <6 μηνών παρουσιάζουν ιδιαίτερα υψηλή θνητότητα και νοσηρότητα και ειδικά στα νεογνά <2 μηνών καταγράφονται οι περισσότερες νοσηλείες και επιπλοκές (2). Κάθε 3-4 χρόνια παρουσιάζονται μικρές ή μεγάλες επιδημικές εξάρσεις της νόσου (3). Τις τελευταίες δεκαετίες στις χώρες που συστηματικά διενεργείται εμβολιασμός έχει σημαντικά μειωθεί η νοσηρότητα από κοκκύτη. Την περίοδο 1980-1990 δηλώνονταν στις ΗΠΑ κατά μέσο όρο 2900 περιπτώσεις κοκκύτη ανά έτος (~1 κρούσμα /100.000 πληθυσμού) (1). Τα τελευταία χρόνια όμως, ακόμη και σε κράτη που εφαρμόζεται συστηματικός εμβολιασμός παρατηρήθηκε αύξηση των κρουσμάτων κοκκύτη. Συγκεκριμένα τα τελευταία 10 περίπου χρόνια παρατηρήθηκε μετατόπιση της ευαίσθητης ηλικίας από την παιδική στην ενήλικο ζωή, ενώ παραμένει επίνοση η προ του εμβολιασμού βρεφική ηλικία (0-6 μήνες ζωής). Πολλοί παράγοντες έχουν προταθεί ως υπεύθυνοι για την αυξανόμενη επίπτωση της νόσου ανάμεσα στους οποίους η φθίνουσα με το χρόνο ανοσία που προσφέρει το εμβόλιο με επακόλουθο άτυπες κλινικές εκδηλώσεις, η κυκλική εμφάνιση επιδημιών ανά 3-4 χρόνια, η ευαισθητοποίηση των φορέων δημόσιας υγείας στη βελτίωση της επιτήρησης και η πρόοδος των εργαστηριακών μεθόδων διάγνωσης 8.

Ουσιαστική εκρίζωση του κοκκύτη πρέπει να αναμένεται μόνον όταν δημιουργηθεί εμβόλιο που προκαλεί ανοσία μεγαλύτερης διάρκειας και είναι δυνατή η επανάληψή του στην ενήλικο ζωή.

Τρόπος μετάδοσης

Η μετάδοση γίνεται αερογενώς με σταγονίδια ή με άμεση επαφή με εκκρίσεις από το αναπνευστικό σύστημα νοσούντων ατόμων. Σε εμβολιασμένους πληθυσμούς, τα βακτήρια συχνά μεταφέρονται στο σπίτι από ένα μεγαλύτερο σε ηλικία αδερφάκι ή μερικές φορές από έναν ενήλικα 1,2,3.

Χρόνος επώασης

Ο χρόνος επώασης του κοκκύτη κυμαίνεται συνήθως από 7 έως 10 ημέρες, με εύρος 4-21 ημέρες (και σπανίως έως 42 ημέρες) 1.

Περίοδος μεταδοτικότητας

Ο κοκκύτης έχει υψηλή μεταδοτικότητα με ποσοστό δευτερογενούς προσβολής 80% μεταξύ επίνοσων ατόμων (π.χ. ατόμων που δεν έχουν ανοσοποιηθεί). Οι πάσχοντες από κοκκύτη είναι περισσότερο μεταδοτικοί κατά τη διάρκεια του καταρροϊκού σταδίου καθώς και τις δυο πρώτες εβδομάδες από την έναρξη του βήχα (περίπου 21 ημέρες) ενώ κάποια άτομα ιδιαίτερα παιδιά που έχουν θετική καλλιέργεια για αρκετές εβδομάδες παραμένουν μεταδοτικά για μεγαλύτερη περίοδο. Μετά σταδιακά η μεταδοτικότητα μειώνεται και γίνεται ασήμαντη σε 3 εβδομάδες περίπου παρά την επιμονή παροξυσμικού βήχα με συριγμό. Εάν γίνει έναρξη αγωγής με μακρολίδες οι ασθενείς παύουν να είναι μεταδοτικοί 5 ημέρες μετά την έναρξη της θεραπευτικής αγωγής 1,2,3,4,5.

Διάγνωση

Η διάγνωση του κοκκύτη στηρίζεται συνήθως στο χαρακτηριστικό ιστορικό, την κλινική εικόνα και τη χαρακτηριστική λευκοκυττάρωση με υπεροχή των λεμφοκυττάρων. Ωστόσο σε άτυπες περιπτώσεις καθώς και σε αυτές που η κλινική εικόνα διαφοροποιείται λόγω εμβολιασμού ο εργαστηριακός έλεγχος είναι ιδιαίτερα χρήσιμος 1,4.

Η προτιμώμενη εργαστηριακή μέθοδος είναι η απομόνωση του αιμόφιλου του κοκκύτη σε καλλιέργεια ρινοφαρυγγικών εκκριμάτων 1. Για τη λήψη του ρινοφαρυγγικού εκκρίματος επιβάλλεται η χρήση στυλεού με Dacron ή αλγινικό ασβέστιο και οπωσδήποτε όχι με βαμβάκι. Η πιθανότητα απομόνωσης του αιμόφιλου σε καλλιέργεια είναι μικρότερη αν έχει προηγηθεί χορήγηση αντιμικροβιακής θεραπείας ή η λήψη του δείγματος έγινε μετά την 3η εβδομάδα από την έναρξη της νόσου 1,3.

Διάγνωση του κοκκύτη γίνεται και με PCR που είναι μέθοδος ταχύτερη και περισσότερο ευαίσθητη από την καλλιέργεια. Η μέθοδος θα πρέπει να χρησιμοποιείται ως επιπρόσθετη της καλλιέργειας και όχι σε αντικατάστασή της. Η PCR επηρεάζεται λιγότερο από την προηγούμενη χορήγηση αντιμικροβιακής αγωγής 1,3.

Για την ταχεία διάγνωση του κοκκύτη χρησιμοποιείται και η τεχνική του άμεσου ανοσοφθορισμού (DFA) σε επίχρισμα ρινοφαρυγγικών εκκριμάτων. Η μέθοδος δεν τεκμηριώνει τη διάγνωση γιατί στερείται ικανού βαθμού ευαισθησίας και ειδικότητας. Συγκεκριμένα η αντίδραση θετικοποιείται και σε παρουσία άλλων αιμοφίλων με αντιγονική ομοιότητα (Bordetella parapertussis, Bordetella bronchioseptica) 1.

Τέλος η διάγνωση του κοκκύτη γίνεται και με ορολογικές αντιδράσεις με προσδιορισμό στον ορό του αίματος των IgG και IgA αντισωμάτων έναντι της κοκκυτικής τοξίνης και της νηματοειδούς αιμοσυγκολλητίνης κατά την οξεία φάση της νόσου και την ανάρρωση. Ο ορολογικός έλεγχος θα πρέπει να συνοδεύεται με λήψη καλλιέργειας για επιβεβαίωση της διάγνωσης της νόσου. Η μέθοδος μπορεί να είναι χρήσιμη σε εφήβους και ενήλικες που εξετάζονται αργά στην πορεία της νόσου τους, όταν τόσο η καλλιέργεια όσο και η PCR μπορεί να είναι αρνητικές. Επίσης, με τον ορολογικό έλεγχο δεν μπορεί να γίνει διάκριση μεταξύ νόσησης και εμβολιασμού κατά το τελευταίο έτος, καθώς τα αντισώματα αυξάνονται και στις δυο περιπτώσεις 1,3.

Ευαισθησία

Η ευαισθησία στη λοίμωξη είναι γενική σε μη εμβολιασθέντα άτομα. Ο δείκτης δευτερογενούς προσβολής φτάνει το 80% για επίνοσα άτομα που διαμένουν στον ίδιο χώρο με το κρούσμα 1,2. Αν και τα αντισώματα περνούν τον πλακούντα διαπλακουντιακή ανοσία δεν αποδεικνύεται σε βρέφη 3. Η επίπτωση είναι υψηλότερη σε παιδιά κάτω των 5 ετών εκτός από περιοχές όπου εφαρμόζονται αποτελεσματικά προγράμματα εμβολιασμού και παρατηρείται μετακίνηση της ηλικίας των επίνοσων στην εφηβεία. Κρούσματα με ήπια ή άτυπα συμπτώματα συμβαίνουν σε όλες τις ηλικιακές ομάδες. Υπάρχει υψηλότερη επίπτωση και θνησιμότητα σε γυναίκες 3. Η ανοσία μετά από φυσική νόσηση είναι συνήθως μακροχρόνια αν και σπανίως αναφέρεται ότι μπορεί να συμβεί επαναπροσβολή (κάποια από αυτά τα κρούσματα αποδίδονται σε λοίμωξη από B. parapertussis). Κρούσματα μπορεί να εμφανιστούν σε κανονικά εμβολιασμένους εφήβους και ενήλικες λόγω του ότι η ανοσία μετά από εμβολιασμό προοδευτικά εξασθενεί 3. Έτσι οι έφηβοι και ενήλικες αποτελούν πηγή λοίμωξης για ανεμβολίαστα βρέφη και παιδιά Στα βρέφη κάτω του ενός έτους που νόσησαν από κοκκύτη και ήταν δυνατός ο προσδιορισμός της πηγής της λοίμωξης, ως συχνότερη αναγνωρίστηκαν τα μέλη της ίδιας της οικογένειας (μητέρες 32%, κάποιο άλλο μέλος της οικογένειας 43%) 9,10,11.

Στρατηγικές πρόληψης και ελέγχου

Προληπτικά μέτρα

Πρόληψη του κοκκύτη γίνεται με τη διενέργεια συστηματικού εμβολιασμού. Αρχικά χρησιμοποιήθηκε το ολοκυτταρικό εμβόλιο που μετά χορήγηση 4 δόσεων ήταν κατά 70%-90% αποτελεσματικό στην πρόληψη της νόσου. Ωστόσο οι ανεπιθύμητες ενέργειές του τοπικές και συστηματικές δεν ήταν σπάνιες και οδήγησαν στην παρασκευή νέου ακυτταρικού εμβολίου. Η αποτελεσματικότητα του ακκυταρικού εμβολίου κυμαίνεται από 80% ως 85% αλλά έχει πολύ λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες ενώ η προστατευτική του δράση εξασθενεί μετά την πάροδο 5 ετών 1. Το ακυτταρικό εμβόλιο του κοκκύτη χορηγείται είτε σε συνδυασμό με τα εμβόλια διφθερίτιδας και τετάνου ως τριπλό εμβόλιο (DTaP) είτε σε πολυδύναμα εμβόλια κατά τον 2ο, 4ο, 6ο, 15ο-18ο μήνα ζωής και ακόμη στα 4-6 χρόνια. Τα τελευταία χρόνια κυκλοφορεί επίσης τριπλό ακυτταρικό εμβόλιο (TdaP) ως αναμνηστική δόση για εφήβους και ενήλικες.

Έλεγχος επαφών, κρουσμάτων, στενού περιβάλλοντος

  • Δήλωση του κρούσματος στις αρμόδιες υγειονομικές αρχές.
  • Τα κρούσματα με επιβεβαιωμένο κοκκύτη θα πρέπει να απομονώνονται. Τα ύποπτα κρούσματα θα πρέπει να απομακρύνονται από βρέφη και παιδιά ιδιαίτερα ανεμβολίαστα, μέχρι να συμπληρώσουν θεραπευτική αγωγή με μακρολίδες για 5 τουλάχιστον ημέρες (ελάχιστη διάρκεια θεραπευτικής αγωγής 7 ημέρες). Ύποπτα κρούσματα που δεν έχουν λάβει αντιμικροβιακή αγωγή πρέπει να απομονώνονται για τουλάχιστον 3 εβδομάδες μετά την έναρξη παροξυσμικού βήχα ή τουλάχιστον μέχρι το τέλος του βήχα (ότι συμβεί πρώτο) 3,12.
  • Η απολύμανση μολυνθέντων αντικειμένων είναι μικρής σημασίας.
  • Καραντίνα: Τα ανεπαρκώς ή μη εμβολιασμένα παιδιά κάτω των 7 ετών πρέπει να απομακρύνονται από το σχολείο, τον παιδικό σταθμό ή δημόσιες συγκεντρώσεις για 21 ημέρες μετά την έκθεση ή μέχρι τα κρούσματα και οι επαφές να πάρουν για 5 τουλάχιστον ημέρες κατάλληλη αντιμικροβιακή αγωγή 3.
  • Προστασία των επαφών: Θα πρέπει να ελεγχθεί η εμβολιαστική κατάσταση όλων των επαφών. Έναρξη ενεργητικού εμβολιασμού σε παιδιά που ήρθαν σε επαφή με κρούσμα κοκκύτη δεν προφυλάσσει από λοίμωξη αλλά θα πρέπει να γίνεται προκειμένου να προστατευτεί από περαιτέρω έκθεση αν δεν έχει παρουσιάσει λοίμωξη 3. Οι στενές επαφές κάτω των 7 ετών που δεν έχουν λάβει 4 δόσεις DTaP θα πρέπει να ολοκληρώσουν το εμβολιαστικό σχήμα με τα ελάχιστα δυνατά μεσοδιαστήματα (ελάχιστη ηλικία 1ης δόσης: 6 εβδομ., ελάχιστο μεσοδιάστημα 1ης -2ης και 2ης -3ης δόσης: 4 εβδομ, ελάχιστο μεσοδιάστημα 3ης -4ης δόσης: 6 μήνες) 13. Εμβολιασμός με 5η δόση DTaP συνιστάται στις στενές επαφές 4-6 ετών που έχουν εμβολιασθεί με 4 μόνο δόσεις. Παιδιά ηλικίας 7-10 ετών, ανεπαρκώς εμβολιασμένα, θα πρέπει να εμβολιασθούν με μια δόση TdaP. Επίσης συνίσταται εμβολιασμός με TdaP εφήβων και ενηλίκων, που δεν έχουν εμβολιασθεί στο παρελθόν με το εμβόλιο αυτό και στο περιβάλλον τους βρίσκεται ανεμβολίαστο ή μη επαρκώς εμβολιασμένο βρέφος 14. Συνιστάται χορήγηση 7ήμερης αντιμικροβιακής αγωγής με μακρολίδες στις στενές επαφές που μένουν στο ίδιο σπίτι με το κρούσμα ανεξάρτητα από την εμβολιαστική τους κατάσταση και την ηλικία, εφόσον στο σπίτι υπάρχει παιδί κάτω του 1 έτους 15,16. Έγκυες γυναίκες που παρουσίασαν κοκκύτη τις τελευταίες 3 εβδομάδες πριν τον τοκετό αποτελούν σημαντική πηγή νόσησης για τα νεογέννητα βρέφη τους και συνιστάται να λάβουν αντιμικροβιακή αγωγή με μακρολίδες 11.
  • Διερεύνηση των επαφών και της πηγής μόλυνσης: Θα πρέπει να γίνει έλεγχος για εντοπισμό της πηγής μόλυνσης και αναζήτηση άλλων πιθανών κρουσμάτων στο ευρύτερο περιβάλλον του ασθενούς. Οι στενές επαφές από το οικογενειακό, εργασιακό, σχολικό, κοινωνικό περιβάλλον, ιατρονοσηλευτικό προσωπικό, θα πρέπει να διερευνώνται σε όλη την περίοδο μεταδοτικότητας της νόσου 3.
  • Ειδική θεραπεία ασθενών: Η χορήγηση μακρολιδών (ερυθρομυκίνης, κλαριθρομυκίνης ή αζιθρομυκίνης) ελαττώνει την περίοδο μεταδοτικότητας αλλά δεν ελαττώνει τα συμπτώματα εκτός εάν δοθούν κατά τη διάρκεια του χρόνου επώασης, στο καταρροϊκό στάδιο ή την αρχή του παροξυσμικού σταδίου 3,15.

Βιβλιογραφία

  1. CDC. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases (The Pink Book). Atkinson W, Wolfe S, Hamborsky J, eds. 12th ed. Washington DC: Public Health Foundation, 2011.
  2. Long S. Pertussis. (Bordetella pertussis and B. parapertussis) In: Kliegman RM Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF eds. Nelson textbook of pediatrics. 18th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier. 2007; p. 1178-1182.
  3. American Public Health Association. Control of communicable diseases manual, 19th edition. Heymann DL ed. 2008; p. 455-461.
  4. Royal College of Paediatrics and Child Health. Manual of childhood infections, 3rd edition. Sharland M ed. Oxford University Press 2011; p.664-69.
  5. Cherry JD, Heininger U. Pertussis and other Bordetella infections. In: Feigin RD, Cherry JD, Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL eds. Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 6th edition. Saunders Elsevier. 2009; p.1683-1706.
  6. http://www.who.int/immunization_monitoring/diseases/pertussis/en/index.html
  7. http://www.who.int/immunization_monitoring/diseases/pertussis_surveillance/en/index.html
  8. Bamberger ES, Srugo I. What is new in pertussis? Eur J Pediatr 2008;167:133-139.
  9. Bisgard KM, Pascual FB, Ehresmann KR, Miller CA, Cianfrini C, Jennings CE, Rebmann CA, Gabel J, Schauer SL, Lett SM. Infant pertussis: who was the source? Pediatr Infect Dis J 2004; 23:985-9.
  10. Tan T, Trindade E, Skowronski D.  Epidemiology of pertussis. Pediatr Infect Dis J 2005; 24:S10-18.
  11. HPA. Guidelines for the public health management of pertussis. Health Protection Agency 2011.
  12. CDC Guidelines for the Control of Pertussis Outbreaks. CDC, Atlanta, GA, 2000.
  13. CDC. Manual for the surveillance of Vaccine-Preventable Diseases, 5th edition. Roush SW, McIntyre L, Baldy LM eds. CDC, Atlanta GA, 2011.
  14. CDC. Updated Recommendations for the Use of Tetanus Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid and Acellular Pertussis (Tdap) Vaccine from the Advisory Committee on Immunization Practices, 2010. MMWR 2011;60(01):13-15.
  15. CDC. Recommended antimicrobial agents for the treatment and postexposure prophylaxis of pertussis. MMWR 2005; 54:1-16.
  16. CDC. Prevention of Pertussis, Tetanus, and Diphtheria Among Pregnant and Postpartum Women and Their Infants. MMWR 2008; 57:1-47.